了解腎臟分數：兩個簡單的檢查

作者：謝秉閶

你知道台灣每八個人就有一個人有慢性腎臟病嗎 ? ( 2007年國民健康署三高調查顯示，第一期至第五期慢性腎臟病病人高達11.3%)，據估計，全球目前慢性腎臟病盛行率為 8~16%，造成盛行率居高不下的原因包含人口老化、高血壓和糖尿病盛行率逐漸攀高、醫學進步使得因腦中風和心肌梗塞死亡的減少，相對的器官衰竭機會反而增加。

我們可能在任何時候得到腎臟疾病，但是大部分人在早期腎臟疾病時沒有明顯症狀，而腎臟疾病如果在早期被發現且早期治療，我們可以減緩或停止腎臟功能的惡化，所以了解我們的腎臟分數是很重要的。那有什麼檢查可以簡單地知道我們腎臟的分數呢 ?

結論

1.腎臟分數包括兩個檢查：腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate = GFR) 和白蛋白/肌酸酐比值 (albumin-to-creatinine ratio = ACR)。

2. 定期追蹤腎絲球過濾率，且比較一系列的數值變化，才能早期發現異常，早期治療。

3. 白蛋白/肌酸酐比值 (ACR) 30~300 mg/g (相當於一天排出的白蛋白尿 30~300 mg) 表示有中度增加白蛋白尿 (moderately increased albuminuria)，此時一般尿液試紙的蛋白質檢查仍為正常 ! 這不僅表示腎臟的過濾屏障出現問題，亦表示血管內皮細胞功能異常。

腎臟功能: 過濾、再吸收、分泌 By Madhero88 (自己的作品 References here)
[CC BY 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0)], via Wikimedia Commons

腎臟的功能之一：過濾、再吸收、分泌

先來簡單了解腎臟的運作方式，當血液由腎動脈流入腎臟時，血管越分流越細，最後經由「入球小動脈」進入「腎絲球」(「腎絲球」就是一團微血管網)，其主要工作就是「過濾」，過濾後的血液再由「出球小動脈」流出腎絲球，而被過濾的濾液流入「包氏囊」，包氏囊往下形成腎小管，腎小管再經過「再吸收」和「分泌」的過程後，最後形成尿液。

什麼是腎絲球過濾率 (glomerular filtration rate = GFR) ?

「腎絲球過濾率」指的是腎臟所有腎絲球每分鐘的過濾液量，也就是我們用來評估腎臟功能的指標。聰明的人類在1951年找出一個物質 "菊糖" (inulin)，它可以只經過腎絲球「過濾」後排出，而腎小管對於菊糖不會「再吸收」和「分泌」，因此經由測定血液和尿液的菊糖含量，可精確計算腎絲球過濾率，但人體不含有菊糖，所以做此檢查必須由靜脈注射菊糖進入體內後才能測量，故在臨床上使用菊糖來評估腎絲球過濾率並不實際。

肌酸酐是由肌肉活動的代謝產物，由腎臟排出，當腎功能異常時，就會造成腎臟無法排除每天產生的肌酸酐，使得血中的肌酸酐濃度逐漸升高；目前臨床上最常使用來評估腎功能的方式，是利用血中肌酸酐來估算腎絲球過濾率，經由抽血得知血中肌酸酐數值，再加上年齡、性別、種族的資料後，就可以由MDRD公式來得知我們腎臟的「估算腎絲球過濾率」 (estimated GFR，估算的喔，所以跟真實腎絲球過濾率還是有誤差存在! )。

MDRD公式很複雜，所以可以點這裡幫你估算腎絲球過濾率；算出腎絲球過濾率後，進而得知是否有慢性腎臟病與慢性腎臟病分期。

MDRD公式有使用上的限制，當estimated GFR > 60 ml/min/1.73m²時會低估真實GFR (GFR>60 ml/min/1.73m²的族群使用 CKD-Epidemiology Collaboration 公式較準確)，而當estimated GFR < 20 ml/min/1.73m²時會高估真實GFR，另外，對於年齡大於75歲、小孩、孕婦、腎功能快速惡化等族群的準確性尚未完全驗證。

公式存在的誤差不必過於計較，重點是定期追蹤腎絲球過濾率，且比較一系列的數值變化，才能早期發現異常，早期治療。

不同年齡的正常腎功能

正常成年人的腎絲球過濾率大於 90 ml/min/1.73m²，而隨著年紀漸長，腎絲球過濾率也會逐漸下降。

電子顯微鏡下的內皮細胞、腎絲球基底膜、足細胞 Exp Cell Res 2012;318:973-8.

腎臟的過濾屏障

當血液流入腎絲球時，會在此處進行過濾，之後濾液進入包氏囊的空腔。過濾的過程中由微血管內皮細胞、腎絲球基底膜、過濾裂隙 (filtration slit，由足細胞podocyte + 裂隙隔膜slit diaphragm交錯結合而成) 三層結構形成過濾屏障 (如同篩網在過濾東西)，藉由分子量大小、帶負電荷、立體結構的方式，可以有效的限制蛋白質穿過腎絲球進入包氏囊。

不同大小的蛋白質通過腎絲球過濾屏障，和近曲腎小管的再吸收
Kidney Int 2003;63:809-25.

血漿中的蛋白質依分子量大小，可分為高、中、低三個等級，白蛋白是中分子量蛋白質的代表。經過過濾的過程，高分子量蛋白質 (例如:免疫球蛋白) 完全沒有辦法通過過濾屏障，中分子量蛋白質 (例如:白蛋白) 可以部份通過過濾屏障，而低分子量蛋白質 (例如: β2-microglobulin) 可自由通過過濾屏障，當這些穿過腎絲球過濾屏障的蛋白質到達近曲腎小管 (腎小管又分為「近曲腎小管」,「亨耳氏套」,和「遠曲腎小管」) 時，幾乎完全被近曲腎小管的上皮細胞再吸收，所以最後從尿液流出的蛋白質量非常少。

健康成人每日尿中的蛋白質排出量約為 30~130 mg (大部分是腎小管分泌出來的Tamm-Horsfall蛋白)，最高上限應小於 150 mg；而每日尿中的白蛋白排出量小於 10~20 mg，最高上限應小於 30mg。

了解腎臟對於蛋白質過濾的基本生理學後，就可以知道，當尿液檢查出現蛋白尿時，表示有三個可能原因，1. 到達腎絲球的低分子量蛋白質的總量過大，超過近曲腎小管再吸收的能力，2.腎絲球微血管的通透性改變 (=過濾屏障出現漏洞)，造成大量的高分子量蛋白質和白蛋白穿過過濾屏障，3.近曲腎小管的再吸收能力降低。

什麼是白蛋白/肌酸酐比值 (albumin-to-creatinine ratio = ACR)?

白蛋白/肌酸酐比值，是藉由單次尿液的檢查，來得知尿中排出多少白蛋白。

正常人的白蛋白/肌酸酐比值 (ACR) 應小於 30 mg/g (相當於一天排出的白蛋白尿 < 30mg)。

當白蛋白/肌酸酐比值 (ACR) 30~300 mg/g (相當於一天排出的白蛋白尿 30~300mg) 表示有中度增加白蛋白尿 (moderately increased albuminuria = 舊名稱的 microalbuminuria)，此時一般尿液試紙的蛋白質檢查仍為正常 ! 這不僅表示腎臟的過濾屏障出現問題，亦表示血管內皮細胞功能異常，所以中度增加白蛋白尿是心血管疾病發生及死亡率的獨立危險因子。

而白蛋白/肌酸酐比值 (ACR) > 300 mg/g (相當於一天排出的白蛋白尿 >300mg)表示有嚴重增加白蛋白尿 (severely increased albuminuria)。

腎臟與透析

2017年3月13日星期一