小心使用瀉劑：做大腸鏡檢查會導致腎衰竭 ?

作者：謝秉閶

上一篇提到，大腸鏡每十年做一次，可以降低68-88%大腸直腸癌的死亡率; 然而美國食品藥物管理局FDA已在2008年提出警告，大腸鏡檢查前清理腸道的瀉劑 "口服磷酸鈉溶液" 可能會造成腎衰竭 (顧了腸子，傷了腰子)! 這到底是怎麼一回事呢?

使用口服磷酸鈉溶液請小心

我先說結論：

1.凡是年紀大於55歲、慢性腎臟病第三期或更嚴重 (GFR <60ml/min/m²) 、 高血壓、 服用ACEi或ARB藥物、 服用NSAID (非類固醇抗發炎藥物)藥物或利尿劑、 或女性，大腸鏡檢查前的瀉劑使用 "口服磷酸鈉溶液" 請小心 (目前台灣有Fleet Phospho-Soda 佛利特口服液, Freeflit  舒昶口服液, Quick-Thru 快易通口服液, Fulisay 富利瀉內服液)，以避免腎衰竭的發生。(即使沒有上述危險因子，個人也建議小心使用)
註：並非所有瀉劑都有腎衰竭的風險! 如有上述危險因子，請跟醫師討論後選擇別種類的瀉劑。

2.使用磷酸鈉灌腸劑 (目前台灣有 EVAC enema 意福灌腸液)是否會造成腎衰竭，需要更進一步的研究才能確認。(個人建議不要長期使用)

3.不論口服磷酸鈉溶液或是磷酸鈉灌腸劑，因為磷含量過高，透析腎友都不建議使用。

1990年開始有口服磷酸鈉溶液 (目前台灣有Fleet Phospho-Soda 佛利特口服液, Freeflit  舒昶口服液, Quick-Thru 快易通口服液, Fulisay 富利瀉內服液) 作為大腸鏡檢查前清理腸道的瀉劑，它比起另一種種類的瀉劑polyethylene glycol (PEG) ,因為不需服用大量的水，因此病人的服藥順從度也較高。一罐Fleet Phospho-Soda (佛利特口服液) 含有5.8公克的磷，在大腸鏡檢查前需間隔10至12小時各喝一罐Fleet Phospho-Soda，所以一共會服用11.6公克的磷 (遠超過一般飲食每天約攝入1公克的磷)。飲食中的磷60-80%是在小腸吸收，當大量的磷進入小腸被吸收後，腎臟近端小管的鈉-磷離子通道會減少 (吸收亦減少)，使得大量的磷往下到達腎臟的遠端小管和集尿管，最後造成大量的磷酸鈣沉積於此 (少數磷酸鈣沉積在腎臟間質)。

口服磷酸鈉溶液造成腎病變之腎臟切片
PLoS ONE 5(10): e13484. doi:10.1371/journal.pone.0013484

2003年就有報告指出，71歲女性在使用口服磷酸鈉溶液作為大腸鏡檢查前清理腸道的瀉劑後，發生急性腎衰竭，其腎臟病理切片上的特色是磷酸鈣沉積在遠端腎小管。

目前研究顯示，服用口服磷酸鈉溶液引發腎衰竭的機率估計約0.1% (因為確定診斷需要腎臟切片，發生率應該遠遠被低估)。易造成腎衰竭的危險因子包含年紀大於55-60歲、慢性腎臟病第三期或更嚴重 (GFR <60ml/min/m²) 、 高血壓、 服用ACEi或ARB藥物、 服用NSAID (非類固醇抗發炎藥物)藥物或利尿劑、 女性等。2008年美國食品藥物管理局亦發佈含有磷酸鈉口服藥物造成腎衰竭的警告。

那如果是使用磷酸鈉的灌腸劑是否也會引起腎衰竭呢? (台灣目前有 EVAC enema意福灌腸液，適應症為便秘之緩解，大腸檢查前腸道內容物之排空，腹部手術前之緩下劑)

2016年一篇回顧世代研究指出，大腸鏡檢查前的腸道清除，使用磷酸鈉的灌腸劑 (跟口服PEG瀉劑比較)會造成長期的腎功能 (estimated GFR) 下降。然而另一篇報告卻指出此研究有缺陷，建議更進一步的研究才能確認其因果關係。

建議做大腸鏡前，請跟醫師討論瀉劑的選擇與注意事項。

利益揭露：本人沒有代理任何藥物或藥廠，本人亦跟上述藥物或藥廠無利害關係。本人在此發表不自殺聲明。

參考資料：

1. Kidney Int.2009 Nov;76(10):1027-34

2. PLoS ONE 5(10): e13484. doi:10.1371/journal.pone.0013484

3. Am J Kidney Dis. 2016 Apr;67(4):609-16

4. Kidney Int. 2016 Jul;90(1):13-5.

5. U.S. Food and Drug Administration Alert 12/11/2008