慢性腎臟病患者適合用阿斯匹靈來預防心血管疾病嗎 ?

作者：謝秉閶

美國預防服務工作小組 (US Preventive Services Task Force) 於2016年發表阿斯匹靈 (Aspirin) 作為初級預防心血管疾病和大腸直腸癌的建議指引中，建議50-59歲成人，如果其「10年的動脈粥狀硬化性心血管疾病風險」大於 10%，且在符合「沒有增加流血的風險」、「生命預期存活至少10年以上」、「願意每日服用低劑量阿斯匹靈至少10年」的情況下，建議開始服用低劑量阿斯匹靈以預防心血管疾病和大腸直腸癌 (建議等級 B)；然而因慢性腎臟病患者有增加出血的風險，故被排除在外。針對慢性腎臟病患者，是否建議使用阿斯匹靈作為心血管疾病的「初級預防」與「次級預防」藥物呢 ?

結論

1. 2012年KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 慢性腎臟病臨床診療指引中建議，慢性腎臟病患者給予抗血小板藥物 (阿斯匹靈) 以「次級預防」心血管疾病，除非阿斯匹靈造成的出血風險大於阿斯匹靈預防心血管疾病的益處 (建議等級 2B)。

2. 2014年美國心臟學會和美國中風學會發表「中風初級預防」指引建議，阿斯匹靈 "可以考慮" 對於慢性腎臟病第三期患者作為中風的「初級預防」藥物 (建議等級 IIb, 證據等級 C)。

3. 針對透析腎友，目前「沒有」充分證據建議使用阿斯匹靈來作為心血管疾病的「初級預防」藥物。

「初級預防」與「次級預防」

初級預防：持續保持個人處在健康的狀態，中翻中就是，未發病前先預防。

次級預防：已經發病，要預防疾病再次發生，例如：已經中風過一次，預防再次中風。

慢性腎臟病患者使用阿斯匹靈的效果與安全?

針對慢性腎臟病患者使用阿斯匹靈來預防心血管疾病的問題，在不同的觀察研究中，阿斯匹靈預防心血管疾病的成效不一 (有些研究發現可以減少中風風險，有些研究卻顯示阿斯匹靈沒有減少慢性腎臟病患者的心血管疾病和死亡)。

一個綜合分析文章顯示，針對「非末期的慢性腎臟病」且沒有心血管疾病風險者，使用阿斯匹靈並沒有降低重大心血管事件或死亡率，而重大流血事件 (流血導致住院或死亡) 反而增加。

一個高血壓 (Hypertension Optimal Treatment) 研究的事後分析發現，高血壓合併慢性腎臟病 (腎絲球過濾率 < 45 ml/min/1.73m² ) 患者使用阿斯匹靈可以可以降低79%的中風風險，降低49%的所有死亡風險，和降低64%的因心血管疾病死亡風險，但是研究對象中，慢性腎臟病第四期和第五期的患者人數過少，所以對於嚴重慢性腎臟病族群使用阿斯匹靈的效果與安全性無法推斷。

基於上述研究結果，2012年KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) 慢性腎臟病臨床診療指引中建議，慢性腎臟病患者給予抗血小板藥物 (阿斯匹靈) 以「次級預防」心血管疾病，除非使用阿斯匹靈的出血風險大於阿斯匹靈預防心血管疾病的益處 (建議等級2B)。

2014年美國心臟學會和美國中風學會發表中風初級預防指引建議，阿斯匹靈 "可以考慮" 對於慢性腎臟病第三期患者作為「初級預防」藥物 (建議等級 IIb, 證據等級 C)。

慢性腎臟病患者，使用「心血管疾病風險評估公式」 ?

2013年美國心臟學會的「 10年動脈粥狀硬化性心血管風險評估公式」，並 "未包含" 慢性腎臟病患者，而「Framingham 心血管疾病風險評估公式」會 "低估" 慢性腎臟病第三期和第四期患者的心血管疾病風險。

透析腎友的建議

針對透析腎友，因 (1) 心血管疾病引起的死亡原因可能與一般族群不盡相同，早期慢性腎臟病患者的心血管疾病主要是因動脈粥狀硬化而造成，而心律不整和心衰竭導致的突發心因性死亡在嚴重慢性腎臟病 (尤其是透析腎友) 更常見，(由降血脂 statin 藥物沒有降低透析腎友死亡率之研究亦可發現，很多因素會影響患者的存活率，單獨使用降血脂 statin藥物治療無法改善透析腎友的存活率)，(2) 透析腎友的出血風險較高，(3) 透析腎友的生命預期存活比一般族群較短，故目前「沒有」充分證據建議使用阿斯匹靈來作為心血管疾病的「初級預防」藥物。

腎臟與透析

2017年3月1日星期三