作者：謝秉閶
透析腎友的高血壓與左心室肥大、心衰竭、心肌梗塞、中風、因心血管原因死亡有關。
剛開始接受血液透析的腎友，超過90%有高血壓；各國統計資料顯示，長期透析的腎友其收縮壓大於 140 mmHg 也高達55-75%，且三分之二的透析腎友需使用降血壓藥物，由此可見，高血壓的控制不佳是全世界普遍的問題。
上一篇提到，限制鹽分攝取可以改善血壓，那透析腎友該如何控制血壓呢 ?
上一篇提到，限制鹽分攝取可以改善血壓，那透析腎友該如何控制血壓呢 ?
結論
1.「限制飲食鹽分 + 加強透析超過濾」不僅可以減少 "兩次透析間體重增加"，逐步降低透析後體重，也可達到較好的血壓控制，進一步改善心臟功能，降低心臟血管事件和死亡。
2. 沒有水腫或是發生透析中低血壓都不是達到等容積 (euvolemia) 的可靠指標；高血壓的存在對於大部分透析腎友而言是一個體液容積過剩 (volume overload) 的一個指標。
3. 決定「兩次透析間體重增加」的關鍵因素就是飲食鹽分的攝取量。
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| 透析腎友的良好血壓控制可降低心血管事件和死亡 |
2005年美國國家腎臟基金會的 KDOQI 指引中，建議透析腎友的血壓控制目標為「透析前血壓小於 140/90 mmHg，透析後血壓小於 130/80 mmHg」，其建議主要源自於一般族群和慢性腎臟病 (非針對透析腎友的研究) 的研究而推論之結果。
2009年Lancet一篇針對透析腎友的系統性回顧和綜合分析文章指出，積極治療組比起一般控制組的平均收縮壓低 4.5 mmHg, 舒張壓低 2.3 mmHg，結果發現積極控制組可以降低心血管事件29%的相對風險，和降低因心血管死亡29%的相對風險，故透析腎友的良好血壓控制是降低心血管事件和死亡的關鍵因素之一。
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| 降血壓藥物 VS. 限制飲食鹽分+加強透析超過濾 |
控制血壓的策略
降血壓藥物 VS. 限制飲食鹽分 + 加強透析超過濾
一篇研究比較「使用降血壓藥物」 和「限制飲食鹽分(每天5公克) + 加強透析超過濾(=降低透析後體重)」兩種不同策略來控制血壓，儘管兩組病患血壓控制在相同範圍，但是「限制飲食鹽分 + 加強透析超過濾」的族群 "兩次透析間體重增加" 較少、 "透析中低血壓" 發生比例較少、有較好的左心室功能與較少的左心室肥大，且在「 使用降血壓藥物」族群有較大的心臟容積，表示使用降血壓藥物族群有較高比例的體液容積過剩 (volume overload)。
另一篇研究指出，藉由限制飲食鹽分攝取 (每天4-5公克的鹽分)，加強透析超過濾 ( =逐步降低透析後體重)，最後達到僅有4%病患需服用降血壓藥物以控制血壓 (很驚人的低比例)，胸部X光的心胸比值 (cardiothroracic ratio) ≥ 0.48的病患比例下降 (由一開始的66%降到 33%)，且透析前收縮壓100-130 mmHg 的族群死亡率最低。
由上述研究可以得知，藉由「限制鹽分攝取 + 加強透析超過濾」的方法，可以減少兩次透析間體重增加，達到逐步降低透析後體重，進一步改善血壓控制與心臟功能。
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| 透析中低血壓之眼前一片迷濛 |
透析中低血壓
透析過程中，經由超過濾 (ultrafiltration) 移除血管內的水分後，組織間液便會移往血管內以填充血管內容積之減少 (此過程稱為 "再填充 refilling")，而每個人的再填充速率差異很大，如果兩次透析間體重增加過多時，使得透析的「超過濾速率」超過身體的「再填充速率」，此時儘管透析腎友仍有體液容積過剩的情形 (甚至有水腫)，也會造成透析中低血壓的發生。
沒有水腫或是發生透析中低血壓都不是達到等容積 (euvolemia) 的可靠指標，而高血壓的存在對於大部分透析腎友而言是一個體液容積過剩的一個指標。
降低透析後體重的困難之處
因為兩次透析間體重增加過多，使得透析時要使用較高的超過濾速率，發生透析中低血壓機會也較高，所以降低透析後體重並不是一件簡單的事。決定「兩次透析間體重增加」的關鍵因素就是飲食鹽分的攝取量，其他因素包含透析液鈉濃度、 高血糖、 習慣性(社交性)的水分攝取等。研究發現，對於無尿 (一天尿液量< 100ml) 的透析腎友，每8公克鹽分攝取會使腎友攝取約1公升的水，如果可以控制每日鹽分攝取小於5公克，預期體重每日增加0.65公斤，如此一來，透析時就可以安全的超過濾而不會發生透析中低血壓，進一步就可以逐步降低透析後體重。
延伸閱讀
￭ 2017年高血壓的治療目標
￭ 高血壓的非藥物治療 : 改變生活型態
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￭ 2017年高血壓的治療目標
￭ 高血壓的非藥物治療 : 改變生活型態
參考資料：
1. Lancet 2016;388:285-93
2. Lancet 2009;373:1009-15.
3. Nephrol Dial Transplant 2009;24:956-62.
4. Nephrol Dial Transplant 2006;21:3506-13.
